予防接種の際、祖父母など保護者以外の方が同伴される場合は、予防接種委任状が必要になります。
委任状は予診票綴りの裏表紙にあります。下記から印刷していただいても大丈夫です。
お手数をお掛けしますが、委任状をご記入の上お越しください。

予防接種委任状はこちら